Име и презиме подносица пријаве на конкурс

ЈМБГ подносиоца пријаве на конкурс

Брачни друг (заокружити)

1) да

2) не

Уколико је одговор на претходно питање ДА, навести име и презиме и ЈМБГ брачног друга

Име и презиме:

ЈМБГ:

Број деце рођене у браку која живе у истом домаћинству са подносиоцем пријаве на конкурс:

Број деце рођене ван брака која живе у истом домаћинству са подносиоцем пријаве на конкурс:

Број усвојеника који живе у истом домаћинству са подносиоцем пријаве на конкурс:

Број пасторака који живе у истом домаћинству са подносиоцом пријаве на конкурс:

Укупан број чланова уже породице који живе у домаћинству подносиоца пријаве на конкурс:

Потпис подносиоца пријаве на конкурс

Под пуном законском, моралном, материјалном, кривичном и сваком другом одговорношћу ИЗЈАВЉУЈЕМ да сам пре попуњавања изјаве исту пажљиво прочитао и разумео, као и да су сви наведени подаци тачни.

У_________________, _______________године.

Име и презиме подносиоца пријаве на конкурс:

_____________________________________________________

(попунити читко штампаним словима)

Својеручни потпис подносиоца пријаве на конкурс: ______________________________

Број пријаве на конкурс (попуњава Управа)

Подаци о подносиоцу пријаве на конкурс

Име и презиме:

ЈМБГ:

Да ли сте запослени (заокружити):

1) да

2) не

Ако је одговор на претходно питање ДА, запослење је остварено на следећи начин (заокружити):

1) неодређено време

2) одређено време

3) на основу уговора о делу и/или др.

Колико дуго сте непрекидно запослени:

година:

месеци:

дана:

Број регистрованог пољопривредног газдинства:

Адреса пребивалишта

општина:

место:

улица и број:

поштански број:

Контакт телефон:

Е маил адреса:

Број наменског рачуна и назив банке:

Датум рођења подносиоца пријаве на конкурс:

Стечено образовање (заокружити):

1) средње

2) високо

Назив образовног профила:

Датум од када је подносилац пријаве на конкурс уписан у Регистар као носилац, односно члан комерцијалног породичног пољопривредног газдинства:

Основни подаци о врсти програма, врсти подстицаја и прихватљивих инвестиција

Врста програма за диверсификацију дохотка и унапређење квалитета живота у руралним подручјима кроз подршку младим пољопривредницима (заокружити):

1. Подстицаји програму за подршку инвестицијама за развој и унапређење примарне биљне производње на пољопривредним газдинствима младих пољопривредника

2. Подстицаји програму за подршку инвестицијама за развој и унапређење примарне сточарске производње на пољопривредним газдинствима младих пољопривредника

3. Подстицаји програму за подршку инвестицијама за развој и унапређење примарне сточарске производње кроз набавку квалитетних приплодних грла на пољопривредним газдинствима младих пољопривредника

Врста подстицаја програму за подршку инвестицијама за развој и унапређење примарне биљне производње на пољопривредним газдинствима младих пољопривредника (заокружити):

За набавку:

1) нове опреме и машина за примарну производњу биљака у заштићеном простору

2) нове опреме и машина за примарну производњу воћа и грожђа

3) нове опреме и машина за примарну производњу поврћа, цвећа, ароматичног и лековитог биља

4) нове опреме и машина за убирање воћа, грожђа, поврћа, цвећа, ароматичног и лековитог биља

5) нове опреме и машина за примарну производњу житарица, индустријског и крмног биља

6) нове опреме и машина за обраду земљишта, заштиту биљака (од болести, корова и штеточина), прихрањивање/ђубрење и транспорт примарних пољопривредних производа

7) нове опреме и машина за наводњавање усева у примарној биљној пољопривредној производњи

Врста подстицаја програму за подршку инвестицијама за развој и унапређење примарне сточарске производње на пољопривредним газдинствима младих пољопривредника (заокружити):

За набавку:

1) нове опреме и машина за припрему дистрибуцију и складиштење концентроване и кабасте сточне хране

2) нове опреме и машина за манипулацију и дистрибуцију чврстог, полутечног и течног стајњака

3) нове опреме којом се штити добробит животиња

4) нове опреме за вагање, усмеравање и обуздавање животиња

5) нове опреме за производњу конзумних кокошијих јаја

6) нове опреме и машина за пчеларство

Врста подстицаја програму за подршку инвестицијама за развој и унапређење примарне сточарске производње кроз набавку квалитетних приплодних грла на пољопривредним газдинствима младих пољопривредника (заокружити):

За набавку:

1) грла говеда, и то:

(1) јуница млечних и комбинованих раса старости од 12 до 31 месец у моменту издавања рачуна о набавци

(2) јуница товних раса старости од 12 до 34 месеца у моменту издавања рачуна о набавци

(3) бикова товних раса старости од 12 до 34 месеца у моменту издавања рачуна о набавци

2) грла оваца и коза, и то:

(1) оваца – двиски старости од шест до 18 месеци у моменту издавања рачуна о набавци

(2) коза – двиски старости од шест до 18 месеци у моменту издавања рачуна о набавци

(3) двизаца оваца, односно коза старости од шест до 18 месеци у моменту издавања рачуна о набавци

3) грла свиња, и то:

(1) назимица старости од седам до 12 месеци у моменту издавања рачуна о набавци

(2) супрасних назимица од девет до 12 месеци у моменту издавања рачуна о набавци

(3) нерастова старости од седам до 12 месеци у моменту издавања рачуна о набавци

4) селекционисаних пчелињих матица

Врсте прихватљивих инвестиција у складу са Прилогом 1 овог правилника (набројати уколико их има више):

Основни подаци о предмету инвестиције

Пословно име/име и презиме добављача предметне инвестиције (уколико их има више набројати све у зависности од предмета инвестиције):

Пун и тачан назив предмета инвестиције (из предрачуна, набројати све предметне инвестиције):

Тип, модел, серијски број, односно категорија (уколико су у питању квалитетна приплодна грла):

Година производње/старост (уколико су у питању квалитетна приплодна грла):

Основни подаци о добављачу и предрачуну:

Пословно име/име и презиме, седиште/пребивалиште добављача, матични број, односно ЈМБГ добављача, ПИБ добављача (набројати уколико их има више):

Број и датум издавања предрачуна (набројати уколико их има више):

Предрачунска цена без ПДВ и укупна предрачунаска цена(са ПДВ):

Укупна предрачунска вредност без ПДВ:

Укупна предрачунска вредност са ПДВ:

Основни подаци о инвестицији

Дати опис пословне идеје у вези са планираном инвестицијом (у шта ће се инвестирати, због чега и сл.):

Навести који је циљ инвестиције:

Објаснити које резултате/економске ефекте (на газдинство, производњу, стандард, запошљавање и др.) очекујете после реализације инвестиције за коју се подноси пријава на конкурс:

Навести производе које ће газдинство производити по завршетку инвестиције:

Навести разлоге због којих сте се одлучили за набавку предметне инвестиције:

Навести начин продаје поменутих производа (директна продаја крајњем купцу, продаја прерађивачу, извознику, продаја откупљивачу, на пијаци, за сопствене потребе и сл.):

Навести главне купце производа произведених на газдинству:

Да ли постоји неки начин промоције (рекламирања) производа и који:

Навести који чланови уже породице учествују у раду пољопривредног газдинства:

Преглед трошкова предмета инвестиције

Редни број

Назив инвестиције (са предрачуна)

Јединица мере

Количина /број

Јединична цена без ПДВ

Вредност без ПДВ

Учешће министарства (у динарима)

Сопствена средства

(у динарима)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Укупно (динара):

Потпис подносиоца пријаве на конкурс

Под пуном законском, моралном, материјалном, кривичном и сваком другом одговорношћу ИЗЈАВЉУЈЕМ да сам пре попуњавања Обрасца исти пажљиво прочитао и разумео, као и да су сви наведени подаци тачни.

У_________________, ___________године.

Име и презиме подносиоца пријаве на конкурс: __________________________________________

(попунити читко штампаним словима)

Својеручни потпис подносиоца пријаве: ___________________________