Прилог 4

Датум и место: __________________________

Назив универзитета/самосталне високошколске установе:

________________________________

Назив високошколске установе: ______________________

Изјава

Пријављујем се на конкурс за упис студената на прву годину основних студија у оквиру Програма афирмативне мере уписа припадника ромске националне мањине у високошколске установе у статусу студената који се финансирају из буџета Републике Србије за школску 2020/2021. годину.

Изјављујем слободно и својевољно да сам припадник/ца ромске националне мањине.

Ову изјаву дајем искључиво у сврху остваривања права на упис кандидата у оквиру Програма афирмативне мере уписа припадника ромске националне мањине у високошколске установе у статусу студената који се финансирају из буџета Републике Србије.

Кандидат:

__________________________

(потпис)